Ⅰ 診療報酬の算定方法別表第一医科診療報酬点数表（以下「医科点数表」という。）の第２章第２部に規定する特定保険医療材料及びその材料価格

001 腹膜透析液交換セット

(１) 交換キット 544円
(２) 回路
① Ｙセット 875円
② ＡＰＤセット 5,450円
③ ＩＰＤセット 1,020円

002 在宅中心静脈栄養用輸液セット

(１) 本体 1,880円
(２) 付属品
① フーバー針 411円
② 輸液バッグ 411円

003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ

(１) 一般型
① カフ付き気管切開チューブ
ア カフ上部吸引機能あり
ⅰ 一重管 4,460円
ⅱ 二重管 5,970円
イ カフ上部吸引機能なし
ⅰ 一重管 3,730円
ⅱ 二重管 6,150円
② カフなし気管切開チューブ 4,200円
(２) 輪状甲状膜切開チューブ 4,820円
(３) 保持用気管切開チューブ 6,100円

004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル

(１) ２管一般(Ⅰ) 229円
(２) ２管一般(Ⅱ) 664円
(３) ２管一般(Ⅲ) 1,690円
(４) 特定(Ⅰ) 772円
(５) 特定(Ⅱ) 2,130円

005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ディスポーザブルカテーテル

(１) 経鼻用
① 一般用 180円
② 乳幼児用
ア 一般型 92円
イ 非ＤＥＨＰ型 144円
③ 経腸栄養用 1,600円
④ 特殊型 2,070円
(２) 腸瘻用 4,470円

006 在宅血液透析用特定保険医療材料（回路を含む。）

(１) ダイアライザー
① ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積1.5㎡未満）(Ⅰ・Ⅱ) 1,610円
② 削除
③ ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積1.5㎡未満）(Ⅲ) 1,510円
④ ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積1.5㎡未満）(Ⅳ) 1,750円
⑤ ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積1.5㎡未満）(Ⅴ) 1,830円
⑥ ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積1.5㎡以上）(Ⅰ・Ⅱ) 1,690円
⑦ 削除
⑧ ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積1.5㎡以上）(Ⅲ) 1,550円
⑨ ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積1.5㎡以上2.0㎡未満）(Ⅳ) 1,740円
⑩ ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積1.5㎡以上2.0㎡未満）(Ⅴ) 1,750円
⑪ ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積2.0㎡以上）(Ⅳ) 1,770円
⑫ ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積2.0㎡以上）(Ⅴ) 1,830円
⑬ 特定積層型 5,870円
(２) 吸着型血液浄化器（β２－ミクログロブリン除去用） 22,600円

007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ

(１) 一般用 3,600円
(２) 化学療法用 3,610円

008 皮膚欠損用創傷被覆材

(１) 真皮に至る創傷用 １㎠当たり7円
(２) 皮下組織に至る創傷用
① 標準型 １㎠当たり10円
② 異形型 １ｇ当たり37円
(３) 筋・骨に至る創傷用 １㎠当たり25円

009 非固着性シリコンガーゼ

(１) 広範囲熱傷用 1,060円
(２) 平坦部位用 139円
(３) 凹凸部位用 326円

010 水循環回路セット 1,080,000円